【概述】

　　黑熱?。╧ala azar）又名內(nèi)臟利什曼?。╲isceralleishmaniasis），是由杜氏利什曼原蟲（leishmaniadonovania）引起，經(jīng)白蛉傳播的地方性傳染病。臨床特征為長期不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、進(jìn)行性脾肝腫大和全血細(xì)胞減少癥等。

　　黑熱病曾是嚴(yán)重危害我國人民健康的五大寄生蟲病之一，流行于長江以北16個(gè)省、市、自治區(qū)650余個(gè)縣的廣大農(nóng)村。建國后，經(jīng)積極防治，采取控制傳染源和消滅傳播媒介的綜合措施，至1958年本病在廣大平原地區(qū)已基本消滅，并經(jīng)長期監(jiān)測(cè)成效大多鞏固。近年來僅在西北的荒漠和山丘地區(qū)尚有散發(fā)病例。從1985年以來病例數(shù)有所上升，尤以隴南和川北等山區(qū)為著；新疆和內(nèi)蒙古的某些荒漠地區(qū)，本病仍有散在發(fā)生。

　　【病因】

　　杜氏利什曼原蟲的生活史可分為在人體內(nèi)和白蛉體內(nèi)兩個(gè)階段：①無鞭毛體，亦稱利杜體（LDbody）階段：見于人體和其他哺乳動(dòng)物體內(nèi)。呈橢圓形或圓形，直徑約2～4μm，寄生于單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)，以二分裂法繁殖；②前鞭毛體階段：見于白蛉胃內(nèi)或22～26℃的培養(yǎng)基內(nèi)，鞭毛自蟲體前端伸出體外，其長度與體長相仿，約11～16μm，蟲體運(yùn)動(dòng)活潑。

　　白蛉叮刺黑熱病患者或受染動(dòng)物時(shí)，無鞭毛體可隨血液進(jìn)入蛉胃，48小時(shí)后發(fā)育為短粗前鞭毛體及梭形前鞭毛體，3天后發(fā)育加速并不斷以縱二分裂方式繁殖，數(shù)量大增，活動(dòng)力增強(qiáng)，逐漸移向白蛉的前胃、食道和咽喉。第7天前鞭毛體大量集中于白蛉口腔并進(jìn)入喙部、發(fā)育成熟而具有感染力。當(dāng)白蛉再叮刺人或動(dòng)物時(shí)，前鞭毛體即侵入皮下組織，脫掉鞭毛，身體逐漸變圓、向無鞭毛體轉(zhuǎn)化，并在巨噬細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，直至巨噬細(xì)胞脹破、原蟲逸出、又可被其他巨噬細(xì)胞吞噬，原蟲在巨噬細(xì)胞中不斷繁殖，造成單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的大量增生，從而引起脾、肝等富含巨噬細(xì)胞的臟器的顯著增大。

　　【流行特征】

　?。ㄒ唬﹤魅驹?病人、病犬以及某些野生動(dòng)物均可為本病的傳染源。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩?主要通過白蛉叮刺而傳播，偶可經(jīng)口腔粘膜、破損皮膚、胎盤或輸血而傳播。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，在我國傳播媒介有以下四種白蛉：①中華白蛉，為我國黑熱病的主要媒介，分布很廣，除新疆、甘肅西南和內(nèi)蒙古的額濟(jì)納旗外均有存在；②長管白蛉：僅見于新疆；③吳氏白蛉：為西北地區(qū)荒漠內(nèi)最常見的蛉種、野生野棲；④亞歷山大白蛉：分布于甘肅、新疆吐魯番的荒漠內(nèi)。

　?。ㄈ┮赘腥巳?人群普遍易感，但易感性隨年齡增長而降低，因此年齡愈大，得黑熱病的機(jī)會(huì)愈小。病后免疫力持久。

　?。ㄋ模┝餍星闆r 我國黑熱病大體上可分為三種流行病學(xué)類型：

　　1.人源型（平原型） 主要見于平原地區(qū)，如蘇北、皖北、魯南、豫東、冀南、陜西關(guān)中及南疆喀什三 角洲等，當(dāng)?shù)睾跓岵≈饕谌巳褐邢嗷魅??；颊咭阅?齡較大的兒童和青少年居多，成人亦不少見，嬰兒則很 少感染。有皮膚黑熱病發(fā)生。犬利什曼病極少見。傳播 媒介為家棲型中華白蛉和長管白蛉。

　　2.犬源型（人犬共患型、山丘型） 主要見于丘 陵山區(qū)，如甘肅、青海、寧夏、陜北、山西、川北、冀 東北、豫西、遼寧、北京郊縣等。病犬為主要傳染源。 大多見于10歲以下的兒童。傳播媒介為野棲型中華白 蛉。

　　3.自然疫源型（荒漠型） 見于新疆、內(nèi)蒙古某些荒漠地區(qū)。主要是某些野生動(dòng)物的疾病，在荒漠附近的居民點(diǎn)以及進(jìn)入這些地區(qū)的人群中可發(fā)生黑熱病。傳播媒介為亞歷山大白蛉?；颊咭?歲以內(nèi)的嬰兒為多見，部分成人感染可表現(xiàn)為淋巴結(jié)型。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　原蟲在巨噬細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，直至細(xì)胞不能容納而破裂，原蟲逸出后又侵入其他巨噬細(xì)胞再行繁殖，如此循環(huán)不已，造成巨噬細(xì)胞大量破壞和增生，漿細(xì)胞亦大量增生。受累最嚴(yán)重的是富含巨噬細(xì)胞的脾、肝、骨髓、淋巴結(jié)等。脾臟常顯著腫大，脾內(nèi)小血管阻性充血或梗塞，晚期網(wǎng)狀纖維及結(jié)締組織增多，脾質(zhì)變硬。肝臟大多輕至中度腫大，枯否氏細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞充滿原蟲、竇道常被阻塞，肝細(xì)胞萎縮或呈脂肪變性，感染嚴(yán)重者肝功能減損。骨髓造血組織極度增生，脂肪明顯減少；單核-巨噬細(xì)胞大為增加、內(nèi)含原蟲，漿細(xì)胞亦見增多，中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞大為減少，中幼粒細(xì)胞則異常增多，有核紅細(xì)胞增加，巨核細(xì)胞數(shù)正常，但血小板形成顯著減少。淋巴結(jié)常輕至中等度腫大，單核-巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞大量增加，常能找到原蟲。在皮膚及皮下組織內(nèi)可發(fā)現(xiàn)感染原蟲的巨噬細(xì)胞。由于巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞的大量增生，血漿球蛋白常明顯增加，主要為IgG，大多為非特異性抗體，無保護(hù)作用。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　潛伏期長短不一，一般為3～8月（10余天至2年以上）。起病大多徐緩，偶有急起者。主要臨床表現(xiàn)為：

　　1.長期發(fā)熱：熱型可擬似傷寒、瘧疾、布氏桿菌病、結(jié)核病等。約1／3～1／2的病例呈雙峰熱。全身中毒癥狀一般不明顯，脈搏與體溫平行上升。發(fā)熱一般持續(xù)一個(gè)月左右消退，間歇數(shù)周后體溫又上升；如此復(fù)發(fā)與間歇交替，漸轉(zhuǎn)為長期不規(guī)則發(fā)熱。

　　2.脾、肝和淋巴結(jié)腫大 早期脾多已腫大，但不顯著。通常于病后3月脾腫可達(dá)肋臍線之間，半年后可達(dá)臍平，呈中等硬度，表面多光滑，如并發(fā)脾梗塞或脾周圍炎，可突發(fā)左上腹痛伴壓痛、晚期可伴脾機(jī)能亢進(jìn)。肝臟和淋巴結(jié)常輕、中度腫大，質(zhì)柔韌。偶有黃疸及腹水。

　　3.其他 晚期患者常有明顯貧血和血小板減少，表現(xiàn)為面色蒼白、心悸、頭暈，以及鼻衄、齒齦出血等。多有營養(yǎng)不良、極度消瘦、皮膚粗糙干燥、毛發(fā)稀少、臉部皮膚色素沉著（故有黑熱病之稱），顏面四肢水腫、腹部膨脹。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)  搜集整理］

　　特殊臨床類型的黑熱病：

　?。ㄒ唬┢つw黑熱病 我國較少見。主要分布于平原地區(qū)。約半數(shù)患者皮膚損害發(fā)生于黑熱病過程中，同時(shí)伴有內(nèi)臟感染的癥狀；另有40％患者以往有黑熱病史，早經(jīng)銻劑治療康復(fù)，在多年后發(fā)生皮膚損害，即所謂"黑熱病后皮膚利什曼疹（post kala-azar leish-manoid）；余10％發(fā)生于既無內(nèi)臟病變又無黑熱病史者。皮膚病變可表現(xiàn)為：

　　1.褪色斑 針頭至7～8mm大小，偶可融合成片，先見于臉、頸、前臂，可播及全身。

　　2.結(jié)節(jié)型 黃豆至豌豆大小，可融合成較大腫塊，表面皮膚發(fā)紅，光滑、不痛、不潰破，捫之柔軟、壓之有彈性，多見于頦、頰、鼻唇、頸等處，胸、背、四肢亦可發(fā)生，類似瘤型麻風(fēng)，但皮膚感覺正常。病變皮膚活檢或作刮片檢查可找到原蟲。近我國克拉瑪依地區(qū)發(fā)現(xiàn)多例原發(fā)型皮膚黑熱病，其皮膚表現(xiàn)可分為丘疹或斑塊、軟性結(jié)節(jié)或膿腫、潰瘍及硬性結(jié)節(jié)4種類型，與以往我國所見百余例皮膚損害絕不發(fā)展成為潰瘍者有所不同。

　?。ǘ┝馨徒Y(jié)型黑熱病 患者均無黑熱病史，僅局部淋巴結(jié)腫大，大小不一，較表淺，可移動(dòng)而無壓痛，局部皮膚無紅腫，嗜酸粒細(xì)胞增多為其特征之一。我國新疆、北京、內(nèi)蒙古等地均有病例報(bào)告?；颊呔祦碜苑呛跓岵×餍袇^(qū)的成人。

　　【實(shí)驗(yàn)檢查】

　?。ㄒ唬┭?患者都有全血細(xì)胞減少，隨脾腫增大而加重。白細(xì)胞一般首先減少，繼以血小板和紅細(xì)胞。白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般為1500～3000／mm3，個(gè)別可發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥。嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。淋巴與單核細(xì)胞相對(duì)增多。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)一般為300萬／mm3左右，血小板常為4～8萬／mm3.

　　（三）血清球蛋白試驗(yàn) 血清球蛋白顯著增加，白蛋白減少，白、球蛋白比例倒置。血清球蛋白試驗(yàn)（蒸餾水試驗(yàn)、醛凝試驗(yàn)等）于病程3個(gè)月后常為陽性。麝香草酚濁度試驗(yàn)和硫酸鋅濁度試驗(yàn)早期即可陽性。

　?。ㄈ┎≡瓕W(xué)檢查 為確診的可靠依據(jù)。取骨髓或腫大的淋巴結(jié)穿刺液作涂片姬氏或瑞氏染色找原蟲，以前者的陽性率為高（85％左右）。脾穿刺陽性率可達(dá)90％～99％，但出血的危險(xiǎn)性較大。原蟲數(shù)量太少時(shí)可作培養(yǎng)（NNN培養(yǎng)基）。皮膚型患者可于皮損處直接涂片或作活檢。［醫(yī)學(xué)教  育網(wǎng) 搜集 整理］

　?。ㄋ模┟庖邔W(xué)檢查

　　1.檢測(cè)循環(huán)抗體 一般采取三N培養(yǎng)基內(nèi)繁殖的利什曼原蟲前鞭毛體作為抗原?？捎妹嘎?lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA，消光值0.3以上為陽性）、斑點(diǎn)-ELISA（受檢標(biāo)本呈深藍(lán)色斑點(diǎn)為強(qiáng)陽性）、間接熒光抗體試驗(yàn)（IFAT，1∶40以上為陽性）、間接血凝試驗(yàn)（1∶128以上為陽性）、直接凝集試驗(yàn)（1∶128以上為陽性）、對(duì)流免疫電泳等。均具有較高敏感性和特異性，陽性率在96.7％～100％間，對(duì)黑熱病的診斷有較大應(yīng)用價(jià)值。但有時(shí)可出現(xiàn)假陽性，且病人經(jīng)特效藥物治愈后，血內(nèi)抗體尤其是IgG消失較慢，甚至可長期存在，故一般都不適合于考核療效之用。

　　2.檢測(cè)循環(huán)抗原 可作單克隆抗體-抗原斑點(diǎn)試驗(yàn)（McAb-AST）：選擇硝酸纖維素膜為載體，經(jīng)ELISA反應(yīng)系統(tǒng)，觀察抗原-抗體反應(yīng)斑點(diǎn)大小及顯色強(qiáng)度，也可經(jīng)掃描儀測(cè)讀光密度面積積分、作定量計(jì)算，亦可作斑點(diǎn)-ELISA直接法或間接法試驗(yàn)。均具高度敏感性與特異性，適用于對(duì)該病的診斷與療效考核（治愈后一月內(nèi)轉(zhuǎn)陰）。

　　3.皮內(nèi)試驗(yàn) 患者治愈后由陰性轉(zhuǎn)陽性，故不適用于臨床診斷，在流行病學(xué)調(diào)查中有一定價(jià)值。

　　【診斷說明】

　　診斷依據(jù)：

　　1.流行病學(xué)資料 在白蛉繁殖季節(jié)（5～9月）有流行區(qū)居住、被白蛉叮刺史，或輸血史。

　　2.臨床特點(diǎn) 病程中復(fù)發(fā)與間歇交替出現(xiàn)，隨病期進(jìn)展出現(xiàn)長期不規(guī)則發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血、鼻衄或齒齦出血、脾肝進(jìn)行性腫大和全血細(xì)胞減少癥等。

　　3.實(shí)驗(yàn)診斷 利什曼原蟲的檢出是確診的依據(jù)，血清免疫學(xué)檢查有輔助診斷價(jià)值。

　　本病需與傷寒、結(jié)核病、瘧疾、布氏桿菌病等鑒別。

　　【治療說明】

　?。ㄒ唬┮话阒委?患者應(yīng)臥床休息。注意口腔衛(wèi)生。給予富營養(yǎng)、易消化食物和足夠的電解質(zhì)與水份。貧血者可給以鐵劑和葉酸、必要時(shí)可輸血。并給以多種維生素。脾功能亢進(jìn)、脾腫巨大者，僅于經(jīng)殺蟲治療后脾腫未見縮小、脾亢持續(xù)者，可考慮切除。

　?。ǘ┎≡委?/P>

　　1.銻劑 五價(jià)銻劑、葡萄糖酸銻鈉（Sodium sti-bogluconate），仍是治療黑熱病的首選藥物，具有療效迅速顯著、療程短、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。一般采用6d療法，總劑量成人90～130mg/kg（50kg為限）、兒童150～200mg/kg，等分6次，日一次靜脈緩注或肌注。體質(zhì)較差者，以上總量等分6次，每周注射2次，3周為一療程。治療后3～4d內(nèi)體溫大多降至正常，一般情況好轉(zhuǎn)，脾腫回縮，血象在治療后半月逐漸回復(fù)，一療程原蟲消失率和治愈率在80％～95％之間。副作用輕微，有鼻衄、咳嗽、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，有心臟病及肝功能損害者慎用，粒細(xì)胞顯著減少者忌用。合用重組IFN-γ可提高本品的療效。

　　2.非銻劑 對(duì)銻劑無效、過敏或并發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥者可用戊烷脒（pentamidine），臨用時(shí)新鮮配制成10％水溶液，劑量為4mg/kg，每日或間日肌注一次，10～15次為一療程。治愈率約70％左右。副作用有肌注局部硬結(jié)和紅腫，劑量較大時(shí)可引起腎臟和胰腺損害，以及過敏反應(yīng)如蕁麻疹等；靜脈注射可引起血壓下降、出汗、呼吸急促、心悸、胸悶、眩暈、惡心、嘔吐等，可用腎上腺素皮下注射急救。

　　對(duì)上述二藥均無效者可試用：①兩性霉素B：劑量自0.1mg/（kg.d）開始，逐漸遞增至0.5mg/kg或1mg/kg，每日或間日1次，溶于5％葡萄糖液中緩慢靜滴，總劑量成人為1.5～2.0g.為減輕毒性反應(yīng)可并用小量腎上腺皮質(zhì)激素。近有應(yīng)用脂質(zhì)體-兩性霉素B減輕后者毒性以治療本病的報(bào)道。②別嘌呤醇與酮康唑兩者合用（別嘌吟醇300mg/d，酮康唑200mg， 日2次、療程6周）治療腎移植患者并發(fā)黑熱病數(shù)例獲得成功。

　?。ㄈ┲斡鷺?biāo)準(zhǔn) ①原蟲消失；②臨床癥狀改善：體溫回復(fù)正常，血象進(jìn)步，白／球蛋白比例趨于正常，球蛋白試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。隨訪一年以上無復(fù)發(fā)者可認(rèn)為治愈。

　　【預(yù)后說明】

　　取決于治療是否及時(shí)以及有無并發(fā)癥，如繼發(fā)性細(xì)菌感染（齒齦潰瘍、走馬疳、肺炎等）、急性粒細(xì)胞缺乏癥（中性粒細(xì)胞顯著減少或完全消失；患者常有高熱、咽部潰瘍與壞死等）。未經(jīng)有效治療的患者病死率可高達(dá)95％，多在病后1～2年因繼發(fā)感染等而死亡。采用特效治療后病死率已降至1％左右。

　　【預(yù)防說明】

　?。ㄒ唬┛刂苽魅驹?治療病人，同時(shí)對(duì)犬類進(jìn)行管理，發(fā)現(xiàn)病犬應(yīng)予捕殺。

　?。ǘ┫麥绨昨?對(duì)廣大平原地區(qū)可在白蛉季節(jié)用二二三、六六六等滯留噴灑住房及畜舍內(nèi)外墻壁，對(duì)殺滅家棲蛉種效果良好。滯留噴灑對(duì)丘陵山區(qū)近野棲蛉種效果很差。對(duì)荒漠內(nèi)的野生野棲蛉種，則有賴于開墾種植改造自然環(huán)境的方法加以控制。

　?。ㄈ﹤€(gè)人防護(hù) 在荒漠和山丘地區(qū)可用驅(qū)避劑防蛉驅(qū)蛉?？捎眉?xì)孔蚊帳、紗門紗窗等。