臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第16期
問題索引：
一、【問題】急性胰腺炎診斷與鑒別診斷？
二、【問題】急性胰腺炎的治療？
三、【問題】胰腺癌的輔助檢查？
具體解答：
一、【問題】急性胰腺炎診斷與鑒別診斷？
【解答】
| 類型 |
診斷標準 |
| （1）輕癥胰腺炎 |
持續(xù)而劇烈的上腹部痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱，上腹壓痛，但無肌緊張，同時有血清和（或）尿淀粉酶明顯升高，排除其他急腹癥 |
| （2）重癥胰腺炎 |
除（1）外，尚具有局部并發(fā)癥（假性囊腫、胰腺壞死、膿腫）和（或）器官衰竭。
有以下表現(xiàn)應按重癥胰腺炎處置：
A.癥狀：四肢厥冷、煩躁不安、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；
B.體征：腹膜刺激征、腹肌強直，Gray-Turner征或Cullen征；
C.實驗室檢查：血鈣＜2mmol/L，血糖＞11.2mmol/L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；
D.腹腔診斷性穿刺：發(fā)現(xiàn)高淀粉酶活性的腹水 |
二、【問題】急性胰腺炎的治療？
【解答】
大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎。經3～5天積極治療?？芍斡Ｖ委煷胧孩俳?；②胃腸減壓；③靜脈輸液，積極補足血容量，注意維持熱能供應，維持水電解質和酸堿平衡；④止痛腹痛劇烈可給予哌替啶，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣；⑤抗生素由于急性胰腺炎屬化學性炎癥，抗生素并非必要，但我國急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關，如懷疑合并感染，必須選用1～2種抗生素；⑥抑酸治療：靜脈給予H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。
重癥胰腺炎必須采取綜合性治療措施，積極搶救，除上述治療措施外還應：
1.內科治療
（1）針對器官功能衰竭及代謝紊亂采取相應的監(jiān)護措施。
（2）維持水、電解質平衡，維持有效血容量。
（3）營養(yǎng)支持：對重癥胰腺炎尤為重要。早期采用全胃腸外營養(yǎng)，如無腸梗阻，應盡早進行空腸置管，進行腸內營養(yǎng)。營養(yǎng)支持可以增強腸道黏膜屏障，防止腸內細菌移位而引起胰腺壞死合并感染。
（4）抗菌藥物：重癥胰腺炎應常規(guī)使用抗生素，有預防胰腺壞死合并感染的作用?？股剡x用應考慮①對胰腺有較好滲透性的抗生素如亞胺培南或喹諾酮類等，并聯(lián)合應用對厭氧菌有效的藥物（如甲硝唑），②對腸道移位細菌（大腸埃希菌、假單胞茵、金葡菌等）敏感的抗生素。第二、三代頭孢菌素也可考慮應用。
（5）抑制胰液分泌和抑制胰酶活性藥物的使用。
2內鏡下Oddi括約肌切開術針對膽源性胰腺炎，可用于膽道引流、緊急減壓和去除膽石梗阻，作為一種非手術療法，有治療和預防胰腺炎發(fā)展的作用。尤其適用于老年人不宜行手術者，需由有經驗的內鏡專家施行。
3中醫(yī)中藥對急性胰腺炎有一定療效。主要有柴胡、黃連、黃芩、枳實、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃（后下）等，隨癥加減。
4外科治療
（1）手術適應證①不能排除其他急腹癥時；②胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；③雖經合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化；④暴發(fā)性胰腺炎經過短期（24小時）非手術治療多器官功能障礙仍不能得到糾正；⑤膽源性胰腺炎，⑥病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。
（2）手術方式：最常用的是壞死組織清除加引流術。壞死組織較多時，切口可部分敞開，以利于術后反復清除壞死組織。手術可同時行“三造瘺術”，即胃造瘺、空腸造瘺及膽總管引流術。繼發(fā)腸瘺者，可行瘺口外置或近端腸造瘺。若形成假性胰腺囊腫，可經皮穿刺置管引流，或手術行內、外引流術。
對于伴有膽道結石性梗阻、膽道感染的重癥胰腺炎患者，應在72小時內早期手術；若條件允許，可行內鏡下0ddi括約肌切開取石、鼻膽管引流術。經非手術治療病情緩解的患者，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行膽道手術。
三、【問題】胰腺癌的輔助檢查？
【解答】
| |
在胰頭癌診斷治療中的價值 |
| 1.B超 |
顯示肝內、外膽管，膽囊脹大，胰管擴張（正常直徑≤3mm），并可發(fā)現(xiàn)胰頭部占位 |
| 2.內鏡超聲 |
優(yōu)于普通B超，并可穿刺取組織活檢 |
| 3.CT |
判定腫瘤是否侵犯大血管，是否可切除。還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結轉移和肝內轉移 |
| 4.胃腸鋇餐透視 |
十二指腸曲擴大或十二指腸降段內側呈反“3”形等征象。低張力造影可提高陽性發(fā)現(xiàn)率，可以提示有無胰頭占位病變 |
| 5.ERCP（經內鏡逆行性胰膽管造影） |
能直接觀察十二指腸壁和壺腹有無癌腫浸潤。壺腹部活檢做病理檢查。必要時可放置膽道內支架減黃，達到減黃目的 |
| 6.PTC（經皮經肝膽造影） |
適用于ERCP插管失敗或膽總管下端梗阻不能插管者?？娠@示膽管系統(tǒng)，也可用于術前插管引流減黃 |
| 7.MRCP（磁共振膽胰管造影） |
能顯示胰、膽管梗阻部位、擴張程度 |
| 8.選擇性動脈造影 |
可顯示腫瘤與鄰近血管的關系，估計能否行根治性手術 |
| 9.經皮細針穿刺細胞學檢查 |
在B超或CT引導下穿刺腫瘤做細胞學檢查陽性率可達80%左右 |
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