1.男性，45歲，右上腹反復(fù)發(fā)作絞痛3年，2小時(shí)前飲酒后出現(xiàn)上腹部劇痛，即轉(zhuǎn)為全腹。痛。查體：病人煩躁，四肢發(fā)冷，脈率120／min，血壓11.9／7.9kPa（90／60mmHg），腹脹，全腹有壓痛、反跳痛。該病人最可能的診斷是

A.急性胃潰瘍穿孔

B.急性梗阻性化膿性膽管炎

C.急性出血壞死性胰腺炎

D.急性膽囊炎

E.急性絞窄性腸梗阻

【答案】A

【解析】胰腺炎癥狀體征由于病變程度不同。癥狀和體征等臨床表現(xiàn)也有很大差異。

1.腹痛 是主要臨床癥狀。腹痛劇烈。起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后12-48小時(shí)期間發(fā)病，出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。

2.惡心、嘔吐 常與腹痛伴發(fā)。嘔吐劇烈而頻繁。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容，偶可伴咖啡樣內(nèi)容。

3.腹脹 早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)可由腹膜后蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張。腹脹以上腹為主。腹腔積液時(shí)腹脹更明顯：病人排便、排氣停止。腸鳴音減弱或消失。

4.腹膜炎體征 水腫性胰腺炎時(shí)，壓痛只限于上腹部，常無明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛。范圍較廣或延及全腹。

5.其他 初期常呈中度發(fā)熱，約38℃左右。合并膽管炎者可伴寒戰(zhàn)、高熱。胰腺壞死伴感染時(shí)，高熱為主要癥狀之一。黃疸可見于膽源性胰腺炎?；蛘哂捎谀懣偣鼙凰[的胰頭壓迫所致。重癥胰腺炎病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降，低血容量，乃至休克。 伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促，呼吸困難和發(fā)紺。還可有精神癥狀，包括感覺遲鈍，意識(shí)模糊，易怒，精神變態(tài)和昏迷。少數(shù)重癥胰腺炎可于左腰部有青紫色斑（Grey-Turner征），在臍周也可有青紫色斑（Cullen征）。胃腸出血時(shí)可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時(shí)，可出現(xiàn)手足抽搐。

2. 關(guān)于多囊腎的敘述正確的是

A.有家族遺傳史

B.早年可無癥狀

C.病情進(jìn)行性加重

D.絕大多數(shù)單側(cè)發(fā)病

E.主要危害是腎功能損害

【答案】A、B、C、E

【解析】

多囊腎是一種遺傳性疾病多伴有多囊肝，50%并發(fā)高血壓。它們的生成不斷壓迫腎臟組織，致使腎臟血液循環(huán)受阻，出現(xiàn)缺血缺氧狀況，形成腎性高血壓，造成腎臟組織和功能損傷，并進(jìn)行性加重。

早年無癥狀，隨著發(fā)病年數(shù)的增加，疾病的病情也隨之加重，這就是所謂的進(jìn)行性加重

3. 腹腔穿刺液中有大量中性粒細(xì)胞，無細(xì)菌（ ）

A.原發(fā)性腹膜炎

B.胃十二指腸穿孔

C.闌尾炎穿孔

D.肝脾破裂

E.出血壞死性胰腺炎

【答案】E

【解析】此題考察的是腹腔穿刺液的診斷，用排除法解決此題：

依據(jù)題干：腹腔穿刺液中有大量中性粒細(xì)胞，無細(xì)菌

原發(fā)性腹膜炎、胃十二指腸穿孔、闌尾炎穿孔：表現(xiàn)應(yīng)為中性粒細(xì)胞升高，可查到細(xì)菌

肝脾破裂：早期表現(xiàn)是無菌，但中性粒升高不明顯

出血壞死性胰腺炎 ：因胰酶的自我消化，對(duì)機(jī)體刺激影響很大，導(dǎo)致中性粒升高明顯，且無需細(xì)菌，從而鎖定此選項(xiàng)！

    醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)2012年外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》第13期