一、概述

　　肛管直腸瘺主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱為肛瘺(anal fistula)，是與會陰區(qū)皮膚相通的肉芽腫性管道，內口多位于齒線附近，外口位于肛周、皮膚處。整個瘺管壁由增厚的纖維組織組成，內復一層肉芽組織，經(jīng)久不愈。發(fā)病率僅次于痔，多見于男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關。

　　肛管直腸周圍膿腫有兩大類：一類與肛腺及肛瘺有關，稱為“原發(fā)性急性肛腺肌間瘺管性膿腫”簡稱“瘺管性膿腫”，較多見；一類與肛腺及肛瘺無關，稱為“急性非肛腺性非瘺管性膿腫”，簡稱“非瘺管性膿腫”較少見。

　　肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數(shù)為特異性感染，如結核、克隆病，潰瘍性結腸炎更少見。直腸肛管外傷繼發(fā)感染也可形成肛瘺，直腸肛管惡性腫瘤也可潰破成瘺管，但都少見，與一般化膿性肛瘺有明顯區(qū)別。

　　有人推測性激素的影響是肛瘺發(fā)生的主要原因。在青春期，人體自身的性激素開始活躍，隨即一部分皮脂腺，特別是肛腺開始發(fā)育增殖，男青年較女性增生明顯。由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不暢或肛腺管阻滯，則易感染引起肛腺炎，這可解釋男性青壯年為何肛瘺發(fā)病率較高。而女性肛管導管較直，不如男性彎曲，分泌物不易淤積，所以女性肛瘺發(fā)病率較低。人到老年，與其他皮脂腺普通萎縮的同時，肛腺也隨之萎縮，故老年人肛瘺少見。

　　肛瘺有原發(fā)性內口、瘺管、支管和繼發(fā)性外口。內口即感染源的入口，多在肛竇內及其附近，后正中線的兩側多見，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。瘺管有直有彎，少數(shù)有分支。外口即膿腫潰破處或切開引流的部位，多位于肛管周圍皮膚外，由于原發(fā)病灶不斷經(jīng)內口進入管道，加之管道迂曲行走于內、外括約肌附近，管壁由纖維組織構成，管內有肉芽組織，故經(jīng)久不愈。

　　一般單純性肛瘺只有一個內口和一個外口，這類最多見。若外口暫時封閉，局部引流不暢，則又逐漸發(fā)生紅腫，再將形成膿腫，封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口。如此反復發(fā)作，便病變范圍擴大或有時造成幾個外口，與內口相通，這種肛瘺稱為復雜性肛瘺，即有一個內口與多個外口。但有人認為，復雜性肛瘺不應以外口的多少劃分，而是指主要管道累及肛管直腸環(huán)或環(huán)以上者。雖然這種肛瘺只有一個外口及一個內口，但治療比較復雜，故稱為復雜性肛瘺。相反，有時肛瘺雖有多個外口，但治療并不復雜。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.肛瘺常有肛周膿腫自行潰破或切開排膿的病史，此后傷口經(jīng)久不愈，成為肛瘺外口。主要癥狀是反復自外口流出少量膿液，污染內褲；有時膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感。若外口暫時封閉，膿液積存，局部呈紅腫，則有脹痛，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反復發(fā)作，可形成多個外口，相互溝通。如瘺管引流通暢，則局部無疼痛，僅有輕微發(fā)脹不適，病人常不介意。

　　2.檢查：外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出，低位肛瘺常只有一個外口，若瘺管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，自外口通向肛管。高位肛瘺位置常較深，不易摸到瘺管，但外口常有多個。由于分泌物的刺激，肛周皮膚常增厚及發(fā)紅。

　　3.直腸指診：在內口處有輕度壓痛，少數(shù)可捫到硬結。

　　4.目前多按肛管與括約肌的關系將肛瘺分為4類。

　　⑴括約肌間肛瘺：多為低位肛瘺，最常見，約占70%，為肛管周圍膿腫的后果。瘺管只穿過內括約肌，外口常只有一個，距肛緣較近，約3～5cm。少數(shù)瘺管向上，在直腸環(huán)肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘺。

　　⑵經(jīng)括約肌肛瘺：可以為低位或高位肛瘺，約占25%，為坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過內括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有數(shù)個，并有支管互相溝通。外口距肛緣較近，約5cm左右，少數(shù)瘺管向上穿過肛提肌到直腸旁結締組織內，形成骨盆直腸瘺。

　　⑶括約肌上肛瘺：為高位肛瘺，少見，占5%。瘺管向上穿過肛提肌，然后向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。由于瘺管常累及肛管直腸環(huán)，故治療較困難，常需分期手術。

　?、壤s肌外肛瘺：最少見，占1%，為骨盆直腸膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過肛提肌直接與直腸相通。這種肛瘺常由于克隆病、腸癌或外傷所致，治療要注意其原發(fā)病灶。以上分類在高低位方面較細致，有利于手術方法的選擇。

　　⑸如肛管左右側均有外口，應考慮為“蹄鐵型”肛瘺。這是一種特殊型的貫通括約肌肛瘺，也是一種高位彎型肛瘺，瘺管圍繞肛管，由一側坐骨直腸窩通到對側，成為半環(huán)型，如蹄鐵狀。在齒線附近有一內口，而外口數(shù)目可多個，分散在肛門左右兩側，其中有許多支管，向周圍蔓延。蹄鐵型肛瘺又分為前蹄鐵型和后蹄鐵型兩種。后者多見，因肛管后部組織比前部疏松，感染容易蔓延。

　　三、醫(yī)技檢查

　　1.探針檢查，只在治療中應用，一般不能作為診斷用，防止穿破瘺管壁，造成假內口。

　　2.X線造影：自外口注入30%～40%碘油，照相可見瘺管分布，多用于高位肛瘺及蹄鐵形肛瘺。

　　3.磁共振成像檢查：對括約肌間瘺有時有確診價值，而無法確診括約肌外瘺及經(jīng)括約肌瘺，對蹄鐵型肛瘺及臨床難以確診的疑難病例有絕對的優(yōu)越性和準確率。

　　四、診斷依據(jù)

　　1.常有肛管直腸周圍感染或膿腫史。

　　2.肛周反復腫脹、疼痛、流膿或有分泌物，瘙癢感。肛周外口時愈時現(xiàn)，外口閉合后局部可有紅、腫、痛等炎癥反應。

　　3.肛周可見l個或多個外口，肛門指檢可觸及肛周皮下條索狀物或硬結，擠壓時可有輕微疼痛，外口有分泌物溢出。

　　4.探針由肛周外口插入，經(jīng)瘺管可能達內口處。

　　5.瘺管造影可確定瘺管行程和數(shù)目等。

　　五、治療原則

　　肛瘺不能自愈，必須手術治療。手術治療原則是將瘺管全部切開，必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除，使傷口自基底向上逐漸愈合。根據(jù)瘺管深淺、曲直，可選用掛線療法、肛瘺切開或切除術。少數(shù)可行肛瘺切除后一期縫合或游離植皮。

　　1.掛線療法：這是一種瘺管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機械作用（藥線尚有藥物腐蝕作用），使結扎處組織發(fā)生血運障礙，逐漸壓迫；同時結扎線可作為瘺管引流物，使瘺道內滲液排出，防止急性感染發(fā)生。在表面組織切割的過程中，基底創(chuàng)面同時開始逐漸愈合。此種逐漸切割瘺道的方法最大優(yōu)點是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過多而改變位置，一般不會造成肛門失禁。本法適用于距離肛門3～5cm以內，有內外口低位或高位單純性直瘺，或作為復雜性肛瘺切開或切除的輔助方法：

　　2.肛瘺切開術：手術原則是將瘺管全部切開，并將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸愈合。本法僅適用于低位直型或彎型肛瘺。

　　3.肛瘺切除術：與切開術不同之處在于將瘺管全部切除直至健康組織。本法又適用于管道較纖維化的低位肛瘺。

　　4.肛瘺切除后植皮：肛瘺切除后，若創(chuàng)面過大、表淺而又無特殊并發(fā)癥者，可考慮游離植皮。手術前后要求同肛瘺切除一期縫合術。手術要點：①創(chuàng)面應平坦，止血要完全。②游離植皮區(qū)皮膚縫合要完全，并要加壓固定包扎，防止創(chuàng)面下存留氣體或血液，這是手術成功的重要措施之一。③若創(chuàng)面滲血較多，則需延遲植皮，即先在創(chuàng)面敷以凡士林紗布，2～3d后再做游離植皮。

　　5.蹄鐵型肛瘺的治療：應采用瘺管切開加掛線療法。如后蹄鐵型肛瘺，先用有槽探針從兩側外口插入，逐步切開瘺管，直到兩側管道在接近后中線相遇時，再用有槽探針仔細地探查內口。內口多在肛管后中線附近的齒線處，如瘺管在肛管直腸環(huán)下方通過，可一次全部切開瘺管和外括約肌皮下部和淺部。如內口過高，瘺管通過肛管直腸環(huán)的上方，須采用掛線療法。即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋由剩余的管道口插入，經(jīng)內口引出，縛在肛管直腸環(huán)上，這可避免因一次切斷肛管直腸環(huán)而造成肛門失禁。然后剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織，使創(chuàng)面敞開，并刮除瘺管壁的肉芽組織。創(chuàng)面填以碘仿或凡士林紗條。

　　6.滑動性黏膜瓣前移閉合內口：完整切除瘺管和內口后，應用黏膜瓣移位修補直腸處缺損，該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度。

　　7.手術后護理：肛瘺術后傷口敷料更換的好壞，是手術成功與否的一個關鍵問題。即使手術成功，若忽視了傷口的敷料更換，手術也常易失敗。因此，經(jīng)治醫(yī)生必須親自更換敷料，或至少要定期檢查傷口。敷料更換注意事項：①坐浴及沖洗：術后每天應行坐浴，尤其是便后坐浴不能忽視。要保證傷口清潔，加速愈合。對大的傷口應進行傷口沖洗，先用過氧化氫溶液，然后用溫生理鹽水或抗生素溶液進行傷口沖洗。沖洗時應保持一定壓力，以便使清洗液達到傷口的每一個角落。②敷料：傷口內敷料可防止傷口表面粘連（皮膚架橋），因此創(chuàng)面應底小口大，能自下而上地愈合。若取出敷料時，發(fā)現(xiàn)傷口內有膿液，提示有殘余膿腔，應即時擴大引流，否則傷口不會愈合。③直腸指診：可發(fā)現(xiàn)傷口內有無死腔及膿液存留，此外也可發(fā)現(xiàn)有無肛門狹窄傾向，如有則應定期擴肛治療。因此要定期行直腸指診。