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醫(yī)學(xué)考研:消化內(nèi)科筆記(4)

  4.腸結(jié)核(Interstinal Tuberculosis)

  一、臨床表現(xiàn)

  本病多見于青壯年,女性略多于男性

  1. 腹痛 多位于右下腹,提示好發(fā)于回盲部。常有上腹或臍周疼痛,是牽涉痛。右下腹有壓痛點(diǎn)。有時(shí)進(jìn)餐可誘發(fā)。增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時(shí),可有腹絞痛,常位于右下腹或臍周,伴有腹脹,腸鳴音亢進(jìn),腸型與蠕動(dòng)波

  2. 腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。排便2~4次/日,呈糊狀,不含粘液或膿血,不伴里急后重。病變嚴(yán)重、廣泛的患者可達(dá)每日10余次,偶可見粘液,膿液,極少見便血。可間有便秘,呈羊糞狀,隔數(shù)日再腹瀉。增生性腸結(jié)核的多以便秘為主要臨床表現(xiàn)。

  3. 腹部腫塊 主要見于增生性腸結(jié)核。當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎,病變腸曲和周圍組織粘連,或同時(shí)有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核,也可有腹部腫塊。常位于右下腹,一般較固定,中等質(zhì)地,伴輕或中度壓痛。

  4. 全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn) 潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥,表現(xiàn)為午后低熱、不規(guī)則熱、弛張熱或稽留熱,伴盜汗??赏瑫r(shí)有腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)。增生性腸結(jié)核病程較長(zhǎng),全身情況一般較好。

  二、診斷

  如有以下特點(diǎn)考慮本?。?青壯年患者有腸外結(jié)核,主要是肺結(jié)核2臨床表現(xiàn)有腹痛,腹瀉,右下腹壓痛,也可有腹部腫塊,原因不明的腸梗阻,伴發(fā)熱,盜汗等結(jié)核毒血癥狀3X-ray鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄,腸段縮短變形等征象4結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。對(duì)高度懷疑的對(duì)象,抗結(jié)核治療(2-6周)有效,可作出腸結(jié)核的診斷。病變?cè)诨啬c末端及結(jié)腸者,結(jié)腸鏡檢查可幫助診斷和鑒別。部分困難病例,特別是增生性腸結(jié)核,需要剖腹探察可確診。

  三、鑒別診斷

  1. Crohn病 鑒別要點(diǎn) 1不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù); 2病程一般較腸結(jié)核更長(zhǎng),有緩解與復(fù)發(fā)趨勢(shì);3X-ray檢查病變以回腸末段為主,可有其他腸段受累,并節(jié)段性分布;4瘺管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更常見,可有肛門直腸周圍病變;5抗結(jié)核藥物治療無效;6臨床診斷鑒別有困難而需剖腹探察者,切除標(biāo)本及周圍腸系膜淋巴結(jié)無結(jié)核證據(jù),有肉芽腫病變而無干酪樣壞死,鏡檢與動(dòng)物接種均無結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)。

  2. 右側(cè)結(jié)腸癌 較腸結(jié)核發(fā)病年齡大,常大于40歲。一般無結(jié)核毒血癥表現(xiàn)。X-ray檢查抓喲是鋇劑充盈缺損,涉及范圍局限,不累及回腸。結(jié)腸鏡檢查可確診。

  3. 阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫 涉及盲腸者和腸結(jié)核相似,但往往有有相應(yīng)的感染史,膿血便常見,可從糞便常規(guī)或腐化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體,結(jié)腸鏡檢查可幫助診斷,相應(yīng)特效治療有明顯療效。

  4. 其他 腸道惡性淋巴瘤,耶爾森菌腸炎及少見的感染性腸病鑒別

  四、治療

  1. 休息與營(yíng)養(yǎng) 加強(qiáng)患者抵抗力?;顒?dòng)性腸結(jié)核須窩床休息,積極改善營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)可給PN。

  2. 抗結(jié)核化學(xué)治療 3對(duì)癥治療 腹痛可用阿托品或其他抗膽堿藥物。攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。讀不完全性腸梗阻的患者,還需胃腸減壓,以緩解梗阻近段腸曲的膨脹與潴留。

  4. 手術(shù)治療 適應(yīng)癥包括 1完全性腸梗阻; 2急性腸穿孔,或慢性腸穿孔糞瘺經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者;3腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能滿意止血者。

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