9. 結(jié)核性腹膜炎（Tuberculous Peritonitis）

　　一、臨床表現(xiàn)

　　Ⅰ. 全身癥狀 結(jié)核病毒血癥常見，主要是發(fā)熱和盜汗。熱型以低熱和中熱為多，1/3患者為弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴明顯毒學(xué)癥者，見于滲出型，干酪型或伴有肅粒型結(jié)核，干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病的患者。后期后營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，浮腫，蒼白，舌炎。

　?、? 腹痛 早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛和鈍痛，或可始終沒有腹痛。疼痛多位于臍周，下腹，有時(shí)在全腹。

　　Ⅲ. 腹部觸診 一般認(rèn)為腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。血腹或腹膜癌患者也可有。腹部壓痛一般輕微，少數(shù)壓痛嚴(yán)重，有反跳痛，常見于干酪型結(jié)核性腹膜炎。

　?、?腹水 患者常感腹脹，可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。

　?、?腹部腫塊 多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。大小不一，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，不易推動(dòng)。

　　Ⅵ. 其他 腹瀉常見，一般每日不超過3-4次，糞便多呈糊樣。并發(fā)癥以腸梗阻多見

　　二、診斷

　　診斷依據(jù)1青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)2發(fā)熱原因不明2周以上，伴腹痛，腹脹，腹水和腹部腫塊，腹部壓痛或/和腹部柔韌感3腹腔穿刺獲得腹水，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞4 X-ray胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象5結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性

　　三、鑒別診斷

　?、? 以腹水為主要表現(xiàn)者

　　腹腔惡性腫瘤 包括腹膜轉(zhuǎn)移癌，惡性淋巴瘤，腹膜間皮瘤等。腹水細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別良惡性腹水的主要方法。原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌，惡性淋巴瘤在未有腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)，腹水檢查陰性，此時(shí)主要靠B超，CT等檢查尋找原發(fā)灶。

　　肝硬化腹水 單純肝硬化腹水為漏出液切伴肝硬化失代償期典型表現(xiàn)。若肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎時(shí)，腹水可接近漏出液。若患者腹水以L為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。必要時(shí)行腹腔鏡檢查

　　其他疾病引起的腹水 如結(jié)締組織炎，MeⅠgs綜合征，Budd-ChⅠarⅠ綜合征，縮窄性心包炎等。

　?、? 以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者 應(yīng)與腹部腫瘤，Crohn病鑒別。干酪型腫塊B超檢查為非實(shí)質(zhì)性包塊，穿刺見干酪樣壞死物。粘連型發(fā)病年輕，病程長(zhǎng)而一般情況較好，質(zhì)地不甚硬。

　?、?以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者

　?、? 已急性腹痛為主要表現(xiàn)者 結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶破潰引起急性腹膜炎，或因腸梗阻發(fā)生急性腹痛，此時(shí)應(yīng)與常見外科急腹癥鑒別。詢問結(jié)合病史尋找腹膜外病灶。

　　四、治療

　?、?抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

　　Ⅱ. 如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀

　?、? 手術(shù)治療 適應(yīng)癥：1并發(fā)完全性，急性腸梗阻，或有不完全性，慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)者2 腸穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者3腸瘺經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與抗結(jié)核化療未能閉合者4本病診斷有困難，和腹內(nèi)腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別者，可考慮剖腹探察。