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外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第7期

外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第7期

問題索引:

一、【問題】腸系膜血管疾病我這邊見到的病例不多,請(qǐng)老師介紹一下是什么原因引起的,有些什么類型。

二、【問題】假膜性腸炎是在管壁上形成一層偽膜嗎,具體什么原因引起的,有些什么特點(diǎn)呢。

具體解答:

三、【問題】結(jié)腸憩室病是形成一些潰瘍或穿孔嗎?還是別的什么病理類型,具有什么臨床特點(diǎn),怎么治療呢。

一、【問題】腸系膜血管疾病臨床上我這邊見的很少,請(qǐng)老師介紹一下是什么原因引起的,有些什么類型。

【解答】由于腸系膜血管栓塞或血栓形成導(dǎo)致腸系膜血管急性血循環(huán)障礙,腸管缺血并失去蠕動(dòng)功能,如不能得到及時(shí)的治療則將出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎,危機(jī)患者生命。因而腸系膜血管栓塞是一種嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻。一般分為4種情況:

1.急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞。

2.非閉塞性急性腸缺血。

3.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成。

4.慢性腸系膜血管閉塞缺血。

其中急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞是最常見的原因,多發(fā)于老年人。動(dòng)脈栓塞多來自于風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫。動(dòng)脈粥樣硬化栓子脫落,根據(jù)栓子栓塞與腸系膜上動(dòng)脈的不同部位,可引起Treitz韌帶以下全部小腸及右半結(jié)腸的缺血、壞死,以及部分或大或小腸壞死。另有一部分患者并未發(fā)現(xiàn)明顯的栓子,多繼發(fā)于導(dǎo)致心排血量下降、低血容量、低血壓的疾病如心肌梗死、充血性心力衰竭、肝腎衰竭、休克等。這時(shí)由于腸管灌注,血管收縮,因而導(dǎo)致腸缺血、壞死,既非閉塞性急性腸出血。急性腸系膜上靜脈血栓形成,多繼發(fā)于其他一些疾病,如真性紅細(xì)胞增多癥、鐮形細(xì)胞病、腹腔內(nèi)感染、門靜脈高血壓等,甚至口服避孕藥。這類患者也常有其他部位靜脈血栓形成。

二、【問題】假膜性腸炎是在管壁上形成一層偽膜嗎,具體什么原因引起的,有些什么特點(diǎn)呢。

【解答】假膜性腸炎又稱為抗生素相關(guān)性腸炎,一般發(fā)生于腹部大手術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素后4~6天,原因考慮是大量廣譜抗生素破壞了腸道的正常菌群平衡,導(dǎo)致抗生素耐藥菌群(艱難梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌)在腸道內(nèi)大量繁殖,產(chǎn)生毒素作用于腸道而生病。病變黏膜充血、水腫,廣泛糜爛和灶性壞死。患者主要表現(xiàn)為腹瀉,一般為水樣大便,呈黃色蛋花樣或淺綠色“海洋”,內(nèi)含有黏液和脫落的假模,可伴腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹和白細(xì)胞升高。部分患者有血性便,嚴(yán)重的水樣便可導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂、休克、循環(huán)衰竭而死亡。暴發(fā)者可有腸麻痹、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸等。大便涂片及纖維結(jié)腸鏡檢可協(xié)助診斷。

治療主要有:

1.立即停用相關(guān)抗生素。

2.積極糾正水、電解質(zhì)紊亂,搶救中毒性休克,必要時(shí)給予腸外營養(yǎng)支持。

3.口服萬古霉素、甲硝唑、桿菌肽等抗艱難梭狀芽胞桿菌藥物。

4.考來烯胺(消膽胺)及考來替泊(降膽寧)對(duì)抗毒素。

5.止瀉藥與皮質(zhì)激素。

6.乳酸桿菌制劑或者用正常人糞便灌腸以協(xié)助恢復(fù)正常腸道菌群。

7.疑腹膜炎腸穿孔中毒性結(jié)腸擴(kuò)張者,應(yīng)行手術(shù)減壓或腸造瘺術(shù)。

三 、【問題】結(jié)腸憩室病是形成一些潰瘍或穿孔嗎?還是別的什么病理類型,具有什么臨床特點(diǎn),怎么治療呢?

【解答】不是穿孔和潰瘍,結(jié)腸憩室為假性憩室,隨著年齡的增長,其發(fā)病率逐步增高。西方國家常見,有多個(gè)憩室存在時(shí)稱之為結(jié)腸憩室病,病因考慮與腸腔內(nèi)壓力有關(guān)。多發(fā)生于結(jié)腸帶之間的腸壁上,部位以左半結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸好發(fā)。鋇灌腸檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)。單純的憩室病一般無癥狀,其主要并發(fā)癥有炎癥及出血。急性憩室炎表現(xiàn)為腹痛,大多在左下腹或恥骨上,查體可有壓痛及肌抵抗,并有低熱及白細(xì)胞升高。臨床表現(xiàn)頗似急性闌尾炎。另外由于憩室發(fā)生的部位靠近穿透腸壁的血管支,可引起出血,主要表現(xiàn)為便血,經(jīng)輸血后多數(shù)患者出血可自行停止。

急性憩室炎治療以非手術(shù)療法為主,包括休息、禁食、輸液、應(yīng)用抗生素等。

手術(shù)指征包括:①憩室炎急性穿孔;②并發(fā)大量便血;③炎性腫物已形成腹腔膿腫,而且不斷有所增大;④腹部包塊可以腫瘤。

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