我國(guó)在于世界接軌，醫(yī)學(xué)隊(duì)伍強(qiáng)化更是效仿美國(guó)從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制定開(kāi)始，到2020年全面實(shí)施專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，看政策需要學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理了美國(guó)醫(yī)生:多?？漆t(yī)生有優(yōu)勢(shì)這個(gè)文章，希望大家能對(duì)?？漆t(yī)師有所了解。

在醫(yī)療服務(wù)鐵三角（醫(yī)生，醫(yī)院，醫(yī)保）中，醫(yī)生是診療行為的主導(dǎo)者，醫(yī)院是平臺(tái)，醫(yī)保是導(dǎo)向和杠桿。換句話說(shuō)，醫(yī)生是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的第一生產(chǎn)力。而只有改變目前中國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)生的“醫(yī)院人（醫(yī)院雇員）”身份，醫(yī)學(xué)'教育網(wǎng)搜集整理將其轉(zhuǎn)換為自由執(zhí)業(yè)，相對(duì)獨(dú)立的“職業(yè)人”，才有可能從根本上提升醫(yī)療人才價(jià)值，解放醫(yī)生的生產(chǎn)力，從而提升整體的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)和降低成本。

做為一個(gè)醫(yī)療大國(guó)，美國(guó)的醫(yī)生是一個(gè)比較特殊的群體。這個(gè)群體人數(shù)少而精，受教育和訓(xùn)練的年限長(zhǎng)，收入高，獨(dú)立性強(qiáng)， 被廣為尊重。本文將美國(guó)醫(yī)生目前行醫(yī)類型的分布做一簡(jiǎn)介，并就每個(gè)類型做一分析，以供國(guó)內(nèi)決策和從業(yè)人員參考。 所引用數(shù)據(jù)除特殊注明外俱來(lái)自美國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì)2015年發(fā)布的醫(yī)生執(zhí)業(yè)調(diào)查結(jié)果（AMA 2015 physician practice benchmark survey）。

數(shù)據(jù)表明，美國(guó)3.2億人口中，共有104萬(wàn)名注冊(cè)醫(yī)生，其中直接服務(wù)于臨床，從事一線診療行為的醫(yī)生有81萬(wàn)。從大的行醫(yī)類型劃分，7.2%的醫(yī)生直接受雇于各類醫(yī)院，17.1%的醫(yī)生采用傳統(tǒng)型的，獨(dú)立的個(gè)人行醫(yī)模式（私人診所），其余的則是以醫(yī)生伙伴，互聯(lián)體，集團(tuán)/公司的形式行醫(yī)。從屬性上分，56.8% 的醫(yī)生在完全由醫(yī)生擁有的機(jī)構(gòu)中行醫(yī)。7.2%的醫(yī)生直接受雇于醫(yī)院，25.6%的醫(yī)生所隸屬的行醫(yī)組織則由醫(yī)院全部或部分擁有。

多樣的行醫(yī)模式給即將結(jié)束住院醫(yī)訓(xùn)練的醫(yī)生們提供了不同的選擇。已經(jīng)行醫(yī)中的醫(yī)生們也可以根據(jù)個(gè)人職業(yè)規(guī)劃，生活喜好改變而變動(dòng)。

醫(yī)院雇員（Hospital Employed Physicians）：這類醫(yī)生大多是受雇于大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或不同類型的公立醫(yī)院（如退伍兵醫(yī)院，軍隊(duì)醫(yī)院，服務(wù)低收入民眾的其他公立醫(yī)院等）。一般私立醫(yī)院很少雇用全職醫(yī)生。

這些醫(yī)生為醫(yī)院雇員，和醫(yī)院其他員工一樣領(lǐng)取固定的薪水和獎(jiǎng)金，享受醫(yī)院提供的休假，保險(xiǎn)，退休，行醫(yī)保險(xiǎn)等各種福利待遇。 工作時(shí)間和收入相對(duì)穩(wěn)定，容易預(yù)測(cè)和計(jì)劃自己的職業(yè)和生活前景。

如果是在學(xué)術(shù)性的教學(xué)醫(yī)院，這些醫(yī)生們可以在行醫(yī)的同時(shí)，有機(jī)會(huì)參與自己感興趣的教學(xué)，科研活動(dòng)，并有充足的學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)，可以滿足自己獲得學(xué)術(shù)職稱，掌握和引領(lǐng)學(xué)科新進(jìn)展的欲望。

同時(shí)，作為雇員，這些醫(yī)生們必須要接受和遵循醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度。在行醫(yī)過(guò)程中也要從醫(yī)院大局考慮，做出一定的妥協(xié)。這些醫(yī)生要有團(tuán)隊(duì)合作精神，收入也相對(duì)低一些。雖然全職受雇于醫(yī)院，但這些醫(yī)生是可以在周末或其他個(gè)人時(shí)間去從事其他醫(yī)療行為并獲得報(bào)酬的。前提是不能影響醫(yī)院分派的正常工作。

個(gè)體行醫(yī)（Solo Practice），顧名思義，如同國(guó)內(nèi)早期個(gè)體經(jīng)營(yíng)者一樣，這種個(gè)體診所只有一個(gè)醫(yī)生，沒(méi)有伙伴，也不存在和任何其他機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系。這種獨(dú)立自主的行醫(yī)模式曾經(jīng)是美國(guó)醫(yī)生中的主流，至今仍然受到很多醫(yī)生的喜愛(ài)，但卻呈下降趨勢(shì)。

個(gè)體行醫(yī)的特征是規(guī)模小，人員少，病人來(lái)源也相對(duì)集中（診所附近）。個(gè)體行醫(yī)的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)生享有高度的獨(dú)立性，可以根據(jù)自己的意愿來(lái)設(shè)計(jì)，發(fā)展和經(jīng)營(yíng)診所，也容易形成長(zhǎng)期和密切的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)護(hù)關(guān)系。但另一方面，個(gè)體行醫(yī)者要完全扛起診所生存的重?fù)?dān)，而這重?fù)?dān)不光是醫(yī)療方面的，也有經(jīng)濟(jì)和經(jīng)營(yíng)方面的。個(gè)體行醫(yī)者需要自行和各個(gè)保險(xiǎn)公司去談判簽訂合同，要確保病歷的完整，規(guī)范填寫(xiě)和保存，在經(jīng)營(yíng)上要符合有關(guān)法規(guī)和要求。另外還要擁有或租用診所及設(shè)備，雇用護(hù)士，醫(yī)生助理，前臺(tái)等人員，購(gòu)買行醫(yī)保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)等，加上個(gè)人休假或健康狀況不佳，都會(huì)減少收入。這些都帶來(lái)了財(cái)務(wù)上的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于那些喜歡個(gè)體行醫(yī)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，選擇行醫(yī)地點(diǎn)對(duì)于成功與否是非常重要的。一般而言，郊區(qū)或者農(nóng)村比較適合個(gè)體行醫(yī)，因?yàn)檫@些地區(qū)醫(yī)生和其他醫(yī)療資源比較缺乏，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)壓力。同時(shí)這些地區(qū)的醫(yī)院為了增加其住院病人來(lái)源，也會(huì)為這些個(gè)體行醫(yī)者提供經(jīng)濟(jì)上或資源上（如場(chǎng)地，醫(yī)療設(shè)備或電子病歷）的協(xié)助。

醫(yī)生伙伴

這種形式是在個(gè)體行醫(yī)的大原則下，由幾個(gè)醫(yī)生一起以伙伴形式來(lái)互利互助。常見(jiàn)于有親屬關(guān)系的醫(yī)生之間。在這種形式下，大家在同一場(chǎng)地行醫(yī)，但每個(gè)參與醫(yī)生仍然保持自己在法律上的獨(dú)立性，擁有自己的病人和財(cái)務(wù)。他們會(huì)根據(jù)事先商定好的協(xié)議，來(lái)分擔(dān)共用場(chǎng)地，設(shè)備，輔助人員和其他的有關(guān)開(kāi)支，剩下歸己。

在所有的參與醫(yī)生友好相處，互諒互讓的前提下，這種醫(yī)生伙伴形式既保證了每個(gè)醫(yī)生的獨(dú)立性，又可以分?jǐn)偦ㄙM(fèi)，提高效率，必要時(shí)（如休假，生?。┻€可以暫時(shí)互相替代服務(wù)病人。因此這種模式成功的關(guān)鍵是找到合適的伙伴。

醫(yī)生組織（也可以統(tǒng)稱為醫(yī)生集團(tuán)）

在新的管理式醫(yī)療（Managed Care）改善醫(yī)療質(zhì)量同時(shí)降低醫(yī)療花費(fèi)的思維和框架下，越來(lái)越多的獨(dú)立行醫(yī)者和小微醫(yī)生集團(tuán)開(kāi)始抱團(tuán)聯(lián)合，形成大的單一?？苹蚨鄬？漆t(yī)生組織來(lái)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)抗衡。

美國(guó)的醫(yī)生組織很難用一個(gè)詞來(lái)形容。一般而言，除了單純的個(gè)人開(kāi)業(yè)或直接受雇于醫(yī)院，醫(yī)?；蚱渌t(yī)療機(jī)構(gòu)外，大多數(shù)醫(yī)生都是作為醫(yī)生組織的一員來(lái)從事診療活動(dòng)。 很多醫(yī)生還可能隸屬于多個(gè)不同的醫(yī)生組織。這些醫(yī)生組織可以被稱為醫(yī)生伙伴，獨(dú)立醫(yī)生聯(lián)合體，醫(yī)生集團(tuán)（公司）等等。這些醫(yī)生組織往往被理解為“兩個(gè)或以上醫(yī)生以伙伴，合同，或公司的形式，共享場(chǎng)地設(shè)備，輔助人員和其他資源來(lái)行醫(yī)的法律實(shí)體”。

從醫(yī)生和醫(yī)生組織的關(guān)系上分類，目前美國(guó)的醫(yī)生組織大概可分為三種類型：開(kāi)放式（open），封閉式（closed）和混合式（mixed）。

開(kāi)放式醫(yī)生組織也稱獨(dú)立醫(yī)生聯(lián)合體（IPA， Independent Physician Association）。 這種聯(lián)合體結(jié)構(gòu)開(kāi)放松散。 其成員多是獨(dú)立行醫(yī)者，或醫(yī)生伙伴。他們組成和參與聯(lián)合體的主要目的是以抱團(tuán)打群架，以群體的力量來(lái)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)談判和簽訂合約，從而迫使醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付他們較高的服務(wù)費(fèi)用，同時(shí)節(jié)約一些財(cái)務(wù)行政管理上的費(fèi)用。一些大的獨(dú)立醫(yī)生聯(lián)合體還會(huì)擴(kuò)展衍生為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（MSO ，Medical Services Organization），為其他醫(yī)生組織提供管理和運(yùn)營(yíng)上的服務(wù)。開(kāi)放式醫(yī)生組織的特點(diǎn)是醫(yī)生和醫(yī)生組織之間相對(duì)獨(dú)立，沒(méi)有直接雇傭關(guān)系。一個(gè)開(kāi)放型醫(yī)生組織可以有很多醫(yī)生，一個(gè)醫(yī)生也可以加入多個(gè)開(kāi)放型醫(yī)生組織。

封閉式醫(yī)生組織是一般俗稱的醫(yī)生集團(tuán)（PMG – Physician Medical Group）。這種類型的特點(diǎn)是醫(yī)生集團(tuán)是以公司形式存在，醫(yī)生，尤其是個(gè)人醫(yī)生（Primary Care Physicians）一般都是以固定工資加獎(jiǎng)勵(lì)獎(jiǎng)金的形式加入。

越來(lái)越多的美國(guó)醫(yī)生以受雇拿固定工資的形式行醫(yī)。醫(yī)院也有可能購(gòu)買或管理醫(yī)生診所，也可以直接雇用醫(yī)生來(lái)在醫(yī)院里提供住院病人和門診病人的服務(wù)。其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)如醫(yī)保也可以擁有和管理診所，并雇用醫(yī)生。封閉式醫(yī)生集團(tuán)已走向公司化，企業(yè)化。

對(duì)醫(yī)生而言，被雇用也意味著要放棄很多的獨(dú)立和自主。集團(tuán)會(huì)要求甚至強(qiáng)制受雇醫(yī)生遵循相應(yīng)的規(guī)則和制度，同時(shí)也會(huì)在工作時(shí)間和診療量上有具體的目標(biāo)。受雇醫(yī)生如果需要將自己的病人轉(zhuǎn)診，或者需要其他專科醫(yī)生會(huì)診時(shí)，也不能隨心所欲，需要遵從集團(tuán)的規(guī)則。 另外根據(jù)集團(tuán)的需要，受雇醫(yī)生有時(shí)需要參與一些非臨床的事務(wù)，如社區(qū)活動(dòng)，不同的委員會(huì)等等。

混合式醫(yī)生組織（Mixed）則是介于上述二者之間。部分醫(yī)生是以獨(dú)立身份加入，部分醫(yī)生是受雇用的。

從醫(yī)生專科來(lái)分，美國(guó)的醫(yī)生組織可分為單一專科和多?？苾煞N。

多?？漆t(yī)生組織一般包括個(gè)人醫(yī)生（大內(nèi)科，家庭全科，兒科，婦產(chǎn)科）和外科，內(nèi)科專科醫(yī)生。個(gè)人醫(yī)生承擔(dān)著病人的基本和長(zhǎng)期服務(wù)，并根據(jù)病人的具體狀況將病人轉(zhuǎn)診到組織內(nèi)部的?？漆t(yī)生那里。

多?？漆t(yī)生組織在對(duì)病人診療中有很多優(yōu)勢(shì)，但因?yàn)橄鄳?yīng)的開(kāi)支高（不同專科需要的設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員不同），醫(yī)學(xué)'教育網(wǎng)搜集整理參與醫(yī)生的收入和單一?？频尼t(yī)生組織相比要相對(duì)少一些。另外不同?？频尼t(yī)生之間也可能因門戶之見(jiàn)產(chǎn)生摩擦和內(nèi)耗。

醫(yī)生集團(tuán)的專業(yè)管理人員代表醫(yī)生與各個(gè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)定報(bào)銷比率，幫助醫(yī)生更新行醫(yī)職業(yè)資格，為醫(yī)生交付醫(yī)生責(zé)任險(xiǎn)，提供助理和客服幫助醫(yī)生預(yù)約患者、隨訪，管理患者電子病歷以及其他日常管理工作。

因?yàn)橛休^廣泛的病人來(lái)源和較多的醫(yī)生，醫(yī)生集團(tuán)的優(yōu)點(diǎn)是給所屬的醫(yī)生（尤其是拿工資的醫(yī)生）提供了財(cái)務(wù)上的相對(duì)保障，避免或緩解了個(gè)人行醫(yī)可能因各種意外所帶來(lái)的財(cái)務(wù)危機(jī)，同時(shí)也允許醫(yī)生把主要精力集中在診療行為上，有相對(duì)規(guī)律的上下班和休假時(shí)間。

但集團(tuán)越大，越企業(yè)化，每個(gè)醫(yī)生行醫(yī)的自主性就越受限制，同時(shí)不同醫(yī)生之間，醫(yī)生和管理人員之間發(fā)生沖突的可能性也越高。公司化企業(yè)化的同時(shí)也伴隨著教條化，官僚化和趨利化。

臨時(shí)打工醫(yī)生（Locum Tenens）：在美國(guó)還有大概一萬(wàn)兩千名醫(yī)生屬于這一類型。他們中的大多數(shù)年齡超過(guò)50歲，處于半退休狀態(tài)。另一個(gè)主要組成是新近完成住院醫(yī)訓(xùn)練的醫(yī)生，而且以單身醫(yī)生為主。這些醫(yī)生沒(méi)有固定的診所，雇主，和病人，而是哪里需要去哪里，邊工作，邊旅游，邊體驗(yàn)。根據(jù)具體情形，他們的臨時(shí)工作有時(shí)只有幾天，有時(shí)可連續(xù)幾個(gè)星期甚至幾個(gè)月。成本和風(fēng)險(xiǎn)都比較小。

由于是臨時(shí)性工作，這些醫(yī)生需要經(jīng)常搬家，要自購(gòu)醫(yī)療和行醫(yī)保險(xiǎn)，而且為了保證有足夠的機(jī)會(huì)，他們一般都和專門的臨時(shí)醫(yī)生獵頭公司簽約并支付費(fèi)用（可高達(dá)他們收入的40%）。