繼發(fā)性肺結(jié)核的治療——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　繼發(fā)性肺結(jié)核的治療是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點(diǎn)，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關(guān)于繼發(fā)性肺結(jié)核的治療的輔導(dǎo)資料，請參考：

　　治療如下：

　　（一）治療原則：抗結(jié)核藥物的應(yīng)用原則與方案見“結(jié)核病的化療”。合并結(jié)核性腦膜炎或重要臟器的肺外結(jié)核、糖尿病、矽肺、器官移植等需長期應(yīng)用免疫抑制治療者應(yīng)延長化療療程至少1年。繼發(fā)細(xì)菌感染等需同時予以治療。肺結(jié)核的化學(xué)治療需堅(jiān)持聯(lián)合用藥的原則，其目的在于延緩醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理或防止耐藥性的產(chǎn)生，發(fā)揮藥物的協(xié)同作用。

　　（二）標(biāo)準(zhǔn)化治療方案

　�。�1）初治：肺結(jié)核（包括肺外結(jié)核）必須采用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。對于新病例其方案分兩個階段，即2個月強(qiáng)化（初始）期和4～6個月的鞏固期。強(qiáng)化期通常聯(lián)合3～4個殺菌藥，約在2周之內(nèi)傳染性病人經(jīng)治療轉(zhuǎn)為非傳染性，癥狀得以改善。鞏固期藥物減少，但仍需滅菌藥，以清除殘余菌并防止復(fù)發(fā)。

　　WHO推薦的化療方案是：

　　初治標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺2個月強(qiáng)化期/異煙肼、利福平4個月鞏固期，以下類推。）

　　衍生方案：

　　1）全程督導(dǎo)化療：

　　①2HRZ/4H3R3（下角阿拉伯?dāng)?shù)字表示每周服藥次數(shù)，后同）；②2HRZ/4H2R2；③2E3H3R3Z3/4H3R3；④2S3H3R3Z3/4H3R3。

　　2）用于高初始耐藥地區(qū)方案：①2EHRZ/4HR；②2SHRZ/4HR。

　　我國衛(wèi)生部推薦的化療方案是：

　　初治菌陽肺結(jié)核（含初治菌陰空洞肺結(jié)核或粟粒型肺結(jié)核）：①2HRZE（S）/4HR；②2HRZE（S）/4H3R3.；③2H3R3 Z3（S3）/4H3R3。如果第2個月末痰菌醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理仍陽性，則延長1個月強(qiáng)化期，相應(yīng)縮短1個月鞏固期；

　　初治菌陰肺結(jié)核（除外有空洞、粟粒型肺結(jié)核）：①2HRZ/4HR；②2 HRZ/4H3R3；③2H3R3 Z3/4H3R3

　�。�2）復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治：①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又轉(zhuǎn)陽的患者；③不規(guī)則化療超過1個月的患者；④慢性排菌患者。由于可能已經(jīng)產(chǎn)生獲得性耐藥，復(fù)治是一個困難的問題，推薦強(qiáng)化期5藥和鞏固期3藥的方案，希望強(qiáng)化期能夠至少有2個仍然有效的藥物，療程亦需適當(dāng)延長。

　�。�3）MDR-TB的治療：MDR-TB是被WHO認(rèn)定的全球結(jié)核病疫情回升的第3個主要原因。治療有賴于通過藥敏測定篩選敏感藥物。疑有多耐藥而無藥敏試驗(yàn)條件時可以分析用藥史進(jìn)行估計(jì)。強(qiáng)化期選用4～5種藥物，其中至少包括3種從未使用過的藥物或仍然敏感的藥物如PZA、KM、CPM、1321Th、PAS（靜脈）、FQs，推薦的藥物尚有CS、氯苯酚嗪等。強(qiáng)化期治療至少3個月。鞏固期減至2～3種藥物，至少應(yīng)用18～21個月。

　　（三）手術(shù)治療

　　化療的發(fā)展使外科治療在肺結(jié)核治療中的比重和地位顯著降低。但對藥物治療失敗或威脅生命的單側(cè)肺結(jié)核病特別是局限性病變，外科治療仍是可選擇的重要治療方法。其指征是：①化療尤其是經(jīng)過規(guī)則的強(qiáng)有力化療藥物治療9～12個月，痰菌仍陽性的干酪樣病灶、厚壁空洞、阻塞型空洞；②一側(cè)毀損肺、支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠(yuǎn)端肺不張或肺化膿癥；③結(jié)核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺；④不能控制的大咯血；⑤疑似醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理肺癌或并發(fā)肺癌可能。這些病人大多病情嚴(yán)重、有過反復(fù)播散、病變范圍廣泛，因此是否適宜手術(shù)尚須參考心肺功能、播散灶控制與否等，就手術(shù)效果、風(fēng)險程度及康復(fù)諸方面全面衡量，以作出合理選擇。

　　（四）癥狀治療

　　1.發(fā)熱：在急性血行播散型肺結(jié)核和漿膜滲出性結(jié)核伴有高熱等嚴(yán)重毒性癥狀時，激素可能有助于改善癥狀，亦可促進(jìn)滲液吸收，減少粘連，但必須在有充分有效抗結(jié)核藥物保護(hù)下早期應(yīng)用，療程1個月左右即應(yīng)逐步撤停。其他類型結(jié)核伴高熱而抗結(jié)核藥物短期難于控制者，可應(yīng)用小劑量非類固醇類退熱劑。

　　2.大咯血：

　　大咯血是肺結(jié)核病人的重要威脅。藥物治療可以應(yīng)用垂體后葉素。藥物難以控制醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理而肺結(jié)核病變本身具備手術(shù)指征、心肺功能勝任者，手術(shù)治療可以顯著降低大咯血病死率。對于不能耐受手術(shù)和病變不適宜手術(shù)的大咯血，非手術(shù)干預(yù)治療亦有良效。方法有：①經(jīng)纖支鏡止血：經(jīng)纖支鏡直視定位后向出血部位涂布或者灌注縮血管藥物（如腎上腺素）、促凝血藥物（如凝血酶）或血管硬化劑（如魚肝油酸鈉），亦可經(jīng)纖支鏡插入帶球囊導(dǎo)管，藉球囊充盈膨脹壓迫止血。②支氣管動脈栓塞。

　　應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)窒息先兆征象如咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張有瀕死感或口中有血塊等，立刻搶救。暢通氣道和生命支持是其主要措施。包括：

　　①體位引流：取患側(cè)臥、頭低腳高位，并令病人張口或使用開口器清除口腔積血，叩擊背部刺激咳嗽。

　　②氣管插管：常規(guī)氣管插管，通過吸引并借助體位防止健側(cè)吸入，是臨床最常用方法。

　�、壑�氣管鏡檢查：硬質(zhì)支氣管鏡能保持充分通暢，便于引流；纖支鏡操作容易，便于應(yīng)用支氣管腔內(nèi)止血措施。